HIV-Positive sind nicht mehr ansteckend, wenn ihre Therapie gut funktioniert.

Wie sicher ist dieser Schutz durch Therapie eigentlich? Ist das Safer Sex? Macht das mehr Spass? Wie geht das in festen Partnerschaften? Und geht das auch mit wechselnden Sexpartner*innen, beim Dating oder im Darkroom? Was, wenn wir megageil, drauf, verliebt sind?

Wie vereinbaren wir als HIV-Positive und -Negative den besten Schutz vor HIV und anderen Infektionen beim Sex? Warum wissen eigentlich nicht alle von  Schutz durch Therapie?

Und bekommen wir damit die Ablehnung und Ausgrenzung von Menschen mit HIV endlich "unter die Nachweisgrenze"?

Die Love Lazers haben versucht, die Informationen dazu sprachlich offen zu formulieren. Sie richtet sich an Männer, die Sex mit Männern haben (wollen). Seien sie HIV-negativ oder -positiv, seien sie Transmenschen, bisexuelle, queere, schwule oder andere Männer. Und sie richtet sich an alle, die einfach interessiert sind.

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Schutz durch Therapie

Das ist eine HIV-Präventionsmethode, die gegeben ist, wenn eine HIV-positive Person erfolgreich mit antiretroviraler Therapie (ART) behandelt wird. Eine HIV-Übertragung beim Sex kann dann so gut wie ausgeschlossen werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  • Die Viruslast liegt seit einem halben Jahr unter der Nachweisgrenze.
  • Die Medikamente werden regelmäßig eingenommen.

Eine HIV-Therapie gilt dann als effektiv, wenn die Virusvermehrung im Blut so unterdrückt wird, dass mittels üblicher Testverfahren keine Viren im Blut mehr zählbar, also  nicht nachweisbar  bzw. 'unter Nachweisgrenze' (auf englisch: 'undetectable') sind. Derzeit sind das pro Milliliter (ml) Blut 50 Viruskopien und weniger. Die Anzahl von HI-Viren pro ml nennt man Viruslast  (eng. viral load). Unter Therapie sinkt sie im Blut und – etwas zeitverzögert – auch in den anderen Körperflüssigkeiten wie Sperma. Regelmäßig eingenommene Medikamente führen dazu, dass die Therapie dauerhaft wirkt (und die Viruslast unter Nachweisgrenze bleibt). Dies muss durch Bluttest alle drei Monate überprüft werden.

Schutz durch Therapie  wurde erstmals in einer offiziellen Erklärung von schweizer Aids-Behandler*innen im Jahre 2008 als Methode, HIV-Infektionen zu verhindern, empfohlen. Dieses sogenannte EKAF-Statement hatte auf Basis des damaligen Wissensstandes, insbesondere von mehreren Studien zu HIV-Übertragungen festgestellt, dass HIV-positive Menschen unter oben genannten Bedingungen nicht mehr infektiös sind. Eine damals genannte, weitere Bedingung, dass nämlich gleichzeitig keine andere Geschlechtskrankheit (STI, sexually transmitted infections) vorliegen darf, gilt mittlerweile als überholt. Das Ganze funktioniert genauso gut, wenn man eine STI hat.

Im Englischen wird von Treatment as Prevention (TasP), also von 'Behandlung als Vorsorge' gesprochen. Umgangssprachlich ist eine Person undetectable, also nicht mehr nachweisbar (eigentlich das Virus). Das bedeutet, dass sie gut therapiert ist. Dieser Begriff wird auch hierzulande häufig benutzt: "Ich bin undetectable."

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Und das ist sicher?

Ja, das ist sicher. – Es gibt bisher keinen einzigen dokumentierten Fall, bei dem während einer funktionierenden Therapie eine HIV-Infektion stattgefunden hat.

Die jüngsten Ergebnisse der PARTNER-Studie sind eindeutig: Es gab bei 58.000 Sexkontakten von 900 hetero- und homosexuellen Paaren keine einzige HIV-Übertragung. Die Studie bestätigt theoretische Annahmen und jahrelange Erfahrung: Wo kein Virus, da keine Infektion.

Steigt die Anzahl der Kopien jedoch an (durch fehlende oder schlecht funktionierende Therapie beispielsweise), steigt auch das Infektionsrisiko langsam an: je mehr Viren, desto höher das Risiko einer Übertragung.

Eine Ansteckung durch virenhaltige Körperflüssigkeit wie Blut oder Sperma hat in der erwähnten Studie bei einer Viruslast von unter 200 Kopien/ml nicht stattgefunden. Als wirklich sicher wird ein Wert unter Nachweisgrenze (also 50 oder weniger Kopien/ml) angesetzt. Wer sich daran orientiert, ist auf der sicheren Seite. Alles andere ist Lotto.

Bei Vorliegen einer STI kann die Viruslast leicht ansteigen. Wer gut therapiert – also unter Nachweisgrenze – ist, liegt jedoch stets deutlich unter der erwähnten Schwelle von 200 Kopien/ml.

Wer feststellt, dass seine Viruslast zwar erhöht, aber unter 200 Kopien/ml lag, während er Sex ohne Kondom hatte, hat mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit niemanden infiziert. Beim Sex kann auf das Kondom oder auf PrEP beim/bei der Partner*in aber erst wieder verzichtet werden, wenn die Viruslast erneut dauerhaft unter Nachweisgrenze liegt.

Und was ist mit Resistenzen? – Unter Nachweisgrenze können gegenüber manchen HIV-Medikamenten unempfindlich gewordene Viren nicht übertragen werden. Auch resistente Viren müssen in ausreichender Zahl vorhanden sein, um zu einer Infektion zu führen.

Es wird übrigens vermutet, dass die meisten HIV-Übertragungen heute wenige Tage oder Wochen nach einer frischen Infektion stattfinden. Die Viruslast kann dann (obwohl ein HIV-Test vielleicht sogar noch negativ bliebe) im Millionen-Bereich liegen.

Nach Auswertung erwähnter Studien ist Schutz durch Therapie statistisch sogar etwas sicherer als die Verwendung von Kondomen. Das bedeutet (bezogen auf HIV), dass die gängige Definition von Safer Sex hinterfragt werden muss: Ficken ohne Kondom (‚Bareback Sex‘) immer pauschal als 'unsafe' zu bezeichnen, ist auch deshalb überholt.

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Wie bekommt man eine ART?

Eine ART besteht derzeit aus einer Kombi mehrerer Wirkstoffe und wird von der Krankenversicherung (KV) bezahlt. Es gibt dazu gute Informationen.

Wenn Du von Deinem HIV-positiven Testergebnis erfährst, bist Du heute bald mit der Frage konfrontiert, eine Therapie zu beginnen. Lass Dich ausführlich über die optimale Therapie beraten! Am besten kennen sich damit die Aids-Hilfen und HIV-Schwerpunktpraxen aus.

Früh mit einer Therapie anzufangen, ist aus Sicht der Prävention natürlich zu begrüßen, da HIV-Infektionen unter Therapie praktisch nicht mehr auftreten. Dennoch ist der richtige Zeitpunkt Deine Entscheidung: Du bist die Person, die die Tabletten jeden Tag einnehmen wird. Eventuell treten Nebenwirkungen auf, die Dich einschränken können. Ärztlicherseits darf bei dieser Entscheidung kein Druck ausgeübt werden.

Damit die Medikamente effektiv wirken (und ihre Wirkung dauerhaft behalten), musst du sie regelmäßig einnehmen. Das strikte Einhalten des Einnahmeschemas einer ART nennt man Compliance und Motivation ist dafür Voraussetzung. Die Viruslast wird dann dauerhaft unter der Nachweisgrenze gehalten. Damit lässt sich der Ausbruch von Aids und dessen Begleiterscheinungen verhindern. Therapieerfolg bedeutet damit einen dauerhaften Erhalt einer guten Lebensqualität.

Compliance ist zugleich Voraussetzung für Schutz durch Therapie: Nicht infektiös für andere kannst du auf Dauer nur bleiben, wenn du wirklich konsequent deine Medis einnimmst und (so gut wie) keine Einnahme vergisst.

ART ist teuer und für Menschen ohne KV gibt es kaum Zugang zu dauerhafter Therapie. In anderen Ländern wurden eigens Fonds eingerichtet, um Menschen ohne KV mit HIV-Medikamenten zu versorgen. Das ist auch für unsere Gesundheitssysteme zu fordern. Wenn du eine ART brauchst und keine KV hast, sprich mit der örtlichen Aids-Hilfe. Sie kann klären, was möglich ist.

Wer einen Antrag auf Asyl gestellt hat, bekommt die HIV-Therapie finanziert (allerdings nicht immer reibungslos). Die Praxis, jemanden in ein Land auszuweisen, in dem diese Therapie nicht fortgesetzt werden kann, ist unethisch und scharf zu verurteilen.

Schutz durch Therapie ist Nebeneffekt des therapeutischen Erfolgs bei jeder einzelnen HIV-positiven Person: Je mehr Menschen davon profitieren, desto größer der vorbeugende Nutzen für alle.

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Feste Beziehungen

Bei diskordanten Paaren (mit unterschiedlichem HIV-Status) ist der Verzicht auf Kondome heute weit verbreitet. Schutz durch Therapie wird ihnen von verschiedenen Institutionen (wie BAG, BzgA und Aids-Hilfen) empfohlen.

Vor nunmehr acht Jahren hat das oben erwähnte EKAF-Statement auf Basis verschiedener Studien festgestellt, was schon jahrelang unter Paaren praktiziert worden war: Positive unter Therapie hatten ihre negativen Partner*innen nicht angesteckt, auch wenn das Kondom mal vergessen oder bewusst weggelassen wurde (bei Kinderwunsch z.B.).

Heute ist wissenschaftlich untermauert, dass Schutz durch Therapie tatsächlich eine einfache und bewährte Safer-Sex-Methode in diskordanten Partnerschaften ist. Und zwar wenn sich beide dafür entscheiden.

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Bei Dates und anonymen Sex

Zu Schutz durch Therapie bei Dates und anonymen Begegnungen gibt es kaum offizielle Empfehlungen. Vermutlich ist das so, weil es keine Studien gibt, die sich ausschließlich mit Sex außerhalb von festen Partnerschaften beschäftigen und möglicherweise auch aus moralischen Gründen – gleichzeitig ist diese Praxis aber weit verbreitet. Ob du dich, wie viele andere, dafür entscheiden willst, kannst nur du selbst herausfinden.

Wenn für dich Ficken ohne Kondom eine Option ist, frag dich vorher: Was bedeutet das für mich? Brauch ich das und warum? Bringt das einfach (mehr) Spass? Und was, wenn jemand sagt, er oder sie sei undetectable: Willst du als HIV-Negative*r dann ohne Kondom ficken oder nicht? Würdest du es später vielleicht bereuen?

Schutz durch Therapie funktioniert auch bei Dates nur über Vertrauen. Das kann sich durch Reden (bzw. Chatten) bilden. Die Offenlegung des positiven HIV-Status ist zunächst einmal ein großer Vertrauensvorschuss. Wer über seine Therapie und seinen Umgang mit STIs offen spricht, zeigt, dass er bzw. sie die Risiken des bzw. der anderen mit im Blick hat. Du wirst herausfinden, wie gut sich dein Gegenüber mit der Materie auskennt. Dazu brauchst du auch selbst Vorwissen. Es ist an dir, Vertrauen zu schaffen. Das geht nur mit Kommunikation.

Wenn du dir jedoch weiter unsicher bist, ist das kein Drama. Nutz einfach (zusätzlich) Kondome bzw. denk als HIV-Negative*r darüber nach, PrEP zu nehmen! Damit hast du (bezogen auf HIV) deinen Schutz selbst in der Hand.

Vielleicht gehörst du auch zu denen, die mit jenen, die sich als negativ bezeichnen, eher keinen Sex ohne Kondom haben wollen. Das letzte Testergebnis kann schon eine Weile zurückliegen und nicht immer ist klar, was seitdem passiert ist. Denkbar ist durchaus, dass jemand nichts von einer möglichen Infektion weiß und sich selbst für negativ hält.

Was ist eigentlich mit STIs? – Kondome können das Risiko je nach STI und Sexpraktik deutlich senken. Lass dich regelmäßig (vierteljährlich) auf STIs checken und achte auf Symptome. Früh erkannte Infektionen sind gut behandelbar. Wenn du härtere Praktiken bevorzugst, informier dich dazu.

Übrigens: Die Übertragung einer STI vom HIV-negativen zum HIV-positiven Menschen kann eine zusätzliche gesundheitliche Belastung darstellen. Es tragen also immer beide Verantwortung.

Und im Darkroom? Da lassen sich all diese Dinge kaum ausführlich besprechen. Willst du sicher gehen, setz hier auf Kondome und PrEP! Wir alle kennen beim Daten oder beim anonymen Sex Situationen, in denen die Kommunikation über Safer Sex nicht gut funktioniert (hat). Hier ist Schutz durch Therapie möglicherweise nicht die geeignete Methode und du musst dich/euch anderweitig schützen.

Wenn im Nachhinein noch Unsicherheiten aufkommen: Frag dein letztes Date nach Immunstatus, Viruslast und STIs. Das funktioniert am besten ohne jeden Vorwurf. Wenn das keine Gewissheit bringt, hast du immer noch die Option, innerhalb von 48 Std. eine PEP zu machen.

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Soll ich mich vor dem Sex eigentlich als positiv outen?

Ganz klar: Den eigenen Immunstatus vorm Sex immer offenzulegen – damit fahren alle Beteiligten am besten. Idealerweise sprechen alle offen über Schutz, Positiv- und Negativsein, Therapie und STIs, einigen sich und machen den Sex, der ihnen gefällt. Das ist dann für beide Seiten so safe wie vereinbart.

Den eigenen positiven HIV-Status offenzulegen, ist ein großer Vertrauensbeweis. "Meine Therapie – Dein Schutz" funktioniert nur mit dieser Offenheit. Das bedeutet jedoch nicht, alle Last und Verantwortung für Safer Sex läge beim HIV-Positiven. Das widerspräche jedem Gedanken von gemeinsamer Verantwortung. Die Vorstellung, die Verantwortung beim Sex voll und ganz an die oder den HIV-Positiven abzugeben, befremdet dann auch manche Negative: Sie fühlten sich so schlicht entmündigt.

Rechtlich sieht es so aus: Wer auf der sicheren Seite sein will, sollte sein Gegenüber von der eigenen HIV-Infektion in Kenntnis setzen, da Gerichte kondomlosen Sex ansonsten als versuchte Körperverletzung bewerten können. Obwohl eine HIV-Übertragung bei Schutz durch Therapie ausgeschlossen werden kann, beurteilen Gerichte das Risiko noch immer unterschiedlich (und übrigens anders als beim Kondomgebrauch). Im Widerspruch dazu haben Personen, die ihren Immunstatus nicht kennen (also möglicherweise HIV-positiv und unbehandelt sind), keine Strafverfolgung zu befürchten.

Wer sich dagegen testen lässt, wird hier rechtlich nachteilig behandelt. Die Rechtsprechung muss das schleunigst ändern und nun schon Jahre alte wissenschaftliche Erkenntnisse anerkennen! Das würde mehr Leute dazu ermutigen, sich testen lassen, was wiederum weitere Neuinfektionen verhindern könnte.

Auch sonst ruft das Bekenntnis zum Positivsein oft immer noch Unwissen, Ängste und Zurückweisungen hervor. Vielleicht wendet sich jemand ab, nur weil du positiv bist. Berufliche oder soziale Nachteile sind möglich. Es ist deshalb Deine Entscheidung, ob du dich als positiv outest.

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Therapierte Zukunft

HIV-Positive leben heute länger, sind gesünder, arbeiten, haben Sex und vieles mehr.

Schutz durch Therapie verhindert nicht nur Infektionen, sondern bringt auch eine Normalisierung von HIV. Obwohl hierzulande der Anteil der Infizierten, die eine ART einnehmen, beachtlich ist, sind die Neuinfektionszahlen dennoch auf stabil hohem Niveau: In der BRD sind das jährlich über 2000 und in der Schweiz über 250 bei Männern, die Sex mit Männern haben.

Ein bedeutender Anteil davon erfährt erst bei Auftreten von Krankheitssymptomen von der Infektion und war demnach längere Zeit infektiös und ungetestet. Der Kondomgebrauch ist in den letzten Jahren außerdem zurückgegangen: auch, weil das Bild von HIV/Aids seinen Schrecken verloren hat, was für sich genommen ja eine gute Sache ist.

Safer Sex kann sich hier an die Bedürfnisse und Umstände der jeweiligen Situation anpassen. Kondome bedeuten aber weiter für die meisten in vielen Momenten den besten Schutz, gerade auch wegen anderer STIs.

Zugleich wissen noch nicht alle über Schutz durch Therapie (gut genug) bescheid. Und mit PEP und PrEP gibt es noch weitere Optionen, sich vor HIV zu schützen: Für all diese Maßnahmen sollten nicht nur die Kosten übernommen, sondern auch umfassend über sie informiert werden. Das sind politische Forderungen, für die es einzutreten lohnt.

Die Preise für die ART müssen – nötigenfalls stärker reguliert – sinken, damit sie Menschen in allen Teilen der Welt zugute kommen und dort als Schutz durch Therapie effektiv Neuinfektionen verhindern kann. Eine Welt ohne HIV ist möglich!

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Links und weitere Informationen

EKAF-Statement
aids.ch

PARTNER-Studie
aidshilfe.de

Infos zur ART und Behandlung (Broschüre)
lovelazers.org

HIV-Schwerpunktpraxen (BRD)
dagnae.de

PrEP – Infos zur Präexpositionsprophylaxe
www.lovelazers.org/link6

PEP – Infos zur Postexpositionsprophylaxe
www.lovelazers.org/link7

Informationen und Beratung bei oder deiner örtlichen Aidshilfe
aidshilfe.de

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